姓   名

性别

身份证号

考前14日身体健康状况

监测日期

3月28日

3月29日

3月30日

3月31日

4月1日

4月2日

4月3日

4月4日

4月5日

4月6日

4月7日

4月8日

4月9日

4月10日

体温℃

考生郑重承诺

1.以上填写数据准确，考前14天体温正常；

2.已做7日内核酸检测，且结果为阴性；

3.近一个月无新冠肺炎接触史和中高风险区过往史，身体健康状况良好。

4.自觉遵守疫情防控要求，不随地吐痰、不乱扔垃圾，正确戴好口罩。

5.考试期间突发身体不适症状时，主动向工作人员报告。

6.听从工作人员指挥，有序入（退）场，并保持安全距离。

承诺人（考生）签字：         班主任（或家长）签字：

考试期间考生联系电话：                 2021年4月10日

家庭住址

省         市         县（区）       门牌号

身份证号

考生号

联系电话

考 点

考场

座位号

健康问卷

本人及家庭成员身体健康状况

本人及家庭成员是否有中高风险地区旅居史

本人及家庭成员是否有确诊、疑似及无症状感染病例

本人及家庭成员是否与境外回国人员密切接触

考试前14天内体温监测记录

日   期

3

月
27
日

3
月
28
日

3
月
29
日

3
月
30
日

3
月
31
日

4
月
1
日

4
月
2
日

4
月
3
日

4
月
4
日

4
月
5
日

4
月
6
日

4
月
7
日

4
月
8
日

4
月

9

日

体温

承诺书

本人承诺：以上信息真实、准确、完整，如因个人主观原因漏报、瞒报、虚报造成相关后果，本人承担由此带来的全部法律责任。

考生本人签字：

                              2021年   月   日

该生在校期间无新冠肺炎接触史、过往史，身体状况良好。

班主任签字：

                                       学校盖章：

2021年   月   日

家庭住址

省         市         县（区）       门牌号

身份证号

考生号

联系电话

考 点

考 场

座位号

健康问卷

本人及家庭成员身体健康状况

本人及家庭成员是否有中高风险地区旅居史

本人及家庭成员是否有确诊、疑似及无症状感染病例

本人及家庭成员是否与境外回国人员密切接触

考试前14天内体温监测记录

日   期

3

月
27
日

3
月
28
日

3
月
29
日

3
月
30
日

3
月
31
日

4
月
1
日

4
月
2
日

4
月
3
日

4
月
4
日

4
月
5
日

4
月
6
日

4
月
7
日

4
月
8
日

4
月

9

日

体温

承诺书

本人承诺：以上信息真实、准确、完整，如因个人主观原因漏报、瞒报、虚报造成相关后果，本人承担由此带来的全部法律责任。

考生本人签字：

                              2021年   月   日

该生在家期间无新冠肺炎接触史、过往史，身体状况良好。

考生家长签字：

2021年   月   日

身份证号

考生号

联系电话

承诺书

1、本人考前 14 天内体温正常；并且没有出现过发烧、咳嗽、胸闷等与新型冠状病毒感染有关的症状；

2、本人考前 14 天内没有接触过新冠肺炎病例、疑似病例、已知无症状感染者，没有接触过有发热或呼吸道症状患者，没有被留验站集中隔离观察或留观后已解除医学观察，没有中高风险地区旅居史；

3、本人充分理解并遵守考试期间各项防疫安全要求；如考试过程中如出现咳嗽、发热等身体不适情况，及时向工作人员报告，本人服从考点疫情防控工作处置要求；

本人承诺：上述信息全部属实，如有误报、瞒报、迟报，本人愿承担由此产生全部责任和后果。

本人签字：

                        2021年   月   日

家庭住址

省         市         县（区）       门牌号

身份证号

考生号

联系电话

考 点

考场

座位号

健康问卷

本人及家庭成员身体健康状况

本人及家庭成员是否有中高风险地区旅居史

本人及家庭成员是否有确诊、疑似及无症状感染病例

本人及家庭成员是否与境外回国人员密切接触

考试前14天内体温监测记录

日   期

3

月
28
日

3
月
29
日

3
月
30
日

3
月
31
日

3
月
1
日

4
月
2
日

4
月
3
日

4
月
4
日

4
月
5
日

4
月
6
日

4
月
7
日

4
月
8
日

4
月
9
日

4
月

10

日

体温

承诺书

本人承诺：以上信息真实、准确、完整，如因个人主观原因漏报、瞒报、虚报造成相关后果，本人承担由此带来的全部法律责任。

考生本人签字：

                              2021年   月   日

该生在校期间无新冠肺炎接触史、过往史，身体状况良好。

班主任签字：

                                       学校盖章：

2021年   月   日

家庭住址

省         市         县（区）       门牌号

身份证号

考生号

联系电话

考 点

考 场

座位号

健康问卷

本人及家庭成员身体健康状况

本人及家庭成员是否有中高风险地区旅居史

本人及家庭成员是否有确诊、疑似及无症状感染病例

本人及家庭成员是否与境外回国人员密切接触

考试前14天内体温监测记录

日   期

3

月
28
日

3
月
29
日

3
月
30
日

3
月
31
日

3
月
1
日

4
月
2
日

4
月
3
日

4
月
4
日

4
月
5
日

4
月
6
日

4
月
7
日

4
月
8
日

4
月
9
日

4
月

10

日

体温

承诺书

本人承诺：以上信息真实、准确、完整，如因个人主观原因漏报、瞒报、虚报造成相关后果，本人承担由此带来的全部法律责任。

考生本人签字：

                              2021年   月   日

该生在家期间无新冠肺炎接触史、过往史，身体状况良好。

考生家长签字：

2021年   月   日

家庭住址

省       市         县（区）          镇（街道办事处）        村（小区）

身份证号

考生号

联系电话

考 点

考 场

座位号

考试前14天内体温监测记录

日   期

3

月
27
日

3
月
28
日

3
月
29
日

3
月
30
日

3
月
31
日

4
月
1
日

4
月
2
日

4
月
3
日

4
月
4
日

4
月
5
日

4
月
6
日

4
月
7
日

4
月
8
日

4
月

9

日

体温

承诺书

本人郑重承诺以下事项：

1. 本人考试前14 天体温正常；

2. 本人充分理解并遵守考试期间考点各项防疫安全要求；

3. 本人考试当天自行做好防护工作，提前抵达考点；

4. 本人目前身体健康，考前 14 天内，本人及家庭成员没有出现过发烧、咳嗽、胸闷等与新型冠状病毒感染有关的症状；

5. 考前 14 天内，本人及家庭成员没有中、高风险地区旅居史，没有接触过新冠肺炎病例、疑似病例、已知无症状感染者，没有接触过有发热或呼吸道症状患者，没有被留验站集中隔离观察或留观后已解除医学观察，没有与境外回国人员密切接触史；

6. 考试过程中如出现咳嗽、发热等身体不适情况，本人愿自行放弃考试或遵守考试工作人员安排到指定区域考试；

7. 以上信息真实、准确、完整，如因个人主观原因漏报、瞒报、虚报造成相关后果，本人承担由此带来的全部法律责任。

考生本人签字：   

                                   2021年   月    日

家庭住址

省       市         县（区）          镇（街道办事处）        村（小区）

身份证号

考生号

联系电话

考 点

考 场

座位号

考试前14天内体温监测记录

日   期

3

月
27
日

3
月
28
日

3
月
29
日

3
月
30
日

3
月
31
日

4
月
1
日

4
月
2
日

4
月
3
日

4
月
4
日

4
月
5
日

4
月
6
日

4
月
7
日

4
月
8
日

4
月

9

日

体温

承诺书

本人郑重承诺以下事项：

1. 本人考试前14 天体温正常；

2. 本人充分理解并遵守考试期间考点各项防疫安全要求；

3. 本人考试当天自行做好防护工作，提前抵达考点；

4. 本人目前身体健康，考前 14 天内，本人及家庭成员没有出现过发烧、咳嗽、胸闷等与新型冠状病毒感染有关的症状；

5. 考前 14 天内，本人及家庭成员没有中、高风险地区旅居史，没有接触过新冠肺炎病例、疑似病例、已知无症状感染者，没有接触过有发热或呼吸道症状患者，没有被留验站集中隔离观察或留观后已解除医学观察，没有与境外回国人员密切接触史；

6. 考试过程中如出现咳嗽、发热等身体不适情况，本人愿自行放弃考试或遵守考试工作人员安排到指定区域考试；

7. 以上信息真实、准确、完整，如因个人主观原因漏报、瞒报、虚报造成相关后果，本人承担由此带来的全部法律责任。

考生本人签字：                 

                              2021年   月   日